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城镇职工基本医疗保险政策宣传单

发布时间:2016-01-26

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一、城镇职工基本医疗保险的参保范围

国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业、企业单位及其职工;城镇个体工商业者及其雇工、自由职业者、灵活就业人员。

二、城镇职工基本医疗保险基金征集和管理

基本医疗社会保险基金分社会统筹基金和个人帐户基金两部分组成,由用人单位和职工个人以上上年全市平均工资为最低缴费基数据实缴纳。实行按月征缴,也可一次性缴纳多月或全年费用,欠费达到三个月则自动停止该用人单位职工的基本医疗保险待遇。在年度内补足应缴费用后,方可享受职工基本医疗保险待遇(包括欠费期间发生的费用);若跨年度补缴,欠费期间所发生的医疗费用则由该单位自行处理,但可累计计算其缴费年限。医疗保险基金纳入财政预算,实行专户管理,专款专用,不得挪作他用。

(一)缴费比例及个人账户

单位缴费以用人单位全部在职职工缴费工资总和为缴费基数;在职职工个人按本人上年工资总额作为缴费基数,工资总额低于上上年市平工资的,按上上年市平工资作为缴费基数;超过上上年市平工资300%的部分不计入缴费基数,按上上年市平工资的300%作为缴费基数。缴费率为9%,其中:用人单位缴费率为7%,在职职工个人缴费率为2%。

个体参保人员以上上年市平工资作为缴费基数。缴费率为9%。

参保人员个人账户按一定比例建立。45周岁以下的参保人员按缴费基数的3%建立个人账户;45周岁以上(不含45周岁)的参保人员按缴费基数的4%建立个人账户;已缴够规定年限达到法定退休年龄的参保人员,以本人上年基本养老金(退休费)为基数,按4%的比例建立个人账户。2013年4月1日起,60(不含60周岁)—70周岁(不含70周岁)增加到4.2%,70—80周岁(不含80周岁)增加到4.4%,80周岁以上增加到4.6%。

(二)单位职工参加基本医疗保险最低缴费年限

1、累计缴费年限满20年,达到法定退休年龄的参保人员不再缴纳基本医疗保险费,建立个人账户,享受医疗保险待遇。

2、达到法定退休年龄,但缴费不足20年的参保人员,以清偿当年医疗保险最低缴费基数为标准,按7%的缴费比例,由单位或个人一次性趸缴补足20年后,不再缴纳基本医疗保险费,建立个人账户,享受医疗保险待遇。

三、基本医疗保险基金的使用

(一)个人帐户

个人账户属于参保人员个人所有,可以结转和继承,个人账户原则上不得提取现金。个人账户支付范围为:1、参保人员在定点零售药店购买药品产生的费用;2、参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用;3、异地出差、探亲在医疗机构发生的门诊医疗费用;4、住院医疗费用中起付线及按比例支付的费用。

(二)门诊慢性病

慢性病种类:1、糖尿病;2、高血压Ⅱ期以上合并有心、脑、肾损害;3、脑血管意外后遗症;4、红斑狼疮;5、帕金森氏病;6、器官移植术后的抗排斥药物治疗;7、冠状动脉粥样硬化心脏病;8、肝硬化(不含各类慢性肝炎);9、慢性肺源性心脏病;10、结核病;11、甲亢;12、慢性肾功能不全;13、银屑病;14、各种恶性肿瘤的门诊放疗、化疗;15、心脏换瓣术后及心脏安置起搏器术后;16、慢性白血病;17、精神分裂症;18、甲减。

慢性病报销程序:需具备二级以上医疗机构诊断证明、检查报告单、单位证明、本人身份证复印件等,并上报备案。特殊慢性病门诊原则上要求在指定的定点机构划卡购药,实行联网结算。若划卡购药条件不具备的,也可实行现金就医、购药,即由参保职工先垫支后凭发票、处方等资料报销。

慢性病报销标准:特殊慢性病门诊,经审核后,符合报销范围的费用个人负担30%,统筹基金支付70%,每人每年统筹基金支付最高限额为700元,2013年1月1日起,患有2种以上慢性病的由700调至1000元。

门诊重症疾病:慢性肾功能衰竭、肾功能衰竭肾移植术后、白血病骨髓移植术后、癌症的放、化疗、血友病、再生障碍性贫血等门诊治疗相关的医药费参照二级医疗机构的标准,按现行住院政策报销(单病种住院每年扣减一次起付线、实行补差),每季度可报销一次,但不再享受特殊慢性病门诊补助政策。

(三)住院费用

1、住院管理及手续办理:

参保人员在联网结算的定点医疗机构住院,持本人身份证及医保卡在医院办理结算手续。

参保人员经医院检查需要在未联网结算的定点医疗机构住院治疗者,需具备入院证,单位证明,个人请假条(要有单位主要负责人签字)等有关手续到县人力资源和社会保障局申报住院(危重患者可待病情稳定后补办手续),出院后3个月内,凭出入院证明、有效住院发票(项目要清楚)、住院费用清单、身份证复印件、银行卡号等资料送县社会保险经办机构报销。

常住外地的退职退休人员一律实行现金就诊,先垫付后报销。

2、起付线标准:统筹基金起付标准按医院级别确定,一级医院500元,二级医院600元,

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